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外感高热的辨证论治【发热】

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  一、辨证要点

  热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等,因此外感发热的辨证要点是辨识热型。

  1、发热恶寒指发热与恶寒同时存在,体温多在39℃以上,提示病证在卫表。

  2、壮热指但热不寒,且热势很盛,体温在39~40℃之间,甚至更高,一日之内波动很小,高热不退,持续时间达数天或更长。多见于气分发热、肺系邪热及暑热病邪所致发热。

  3、寒热往来指恶寒与发热交替出现,寒时不热,热时不寒,一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆,或由疟邪所致的病证。

  4、潮热指热势盛衰起伏有时,如潮汛一般。外感之潮热,多属实证,热势较高,热退不净,定时又复升高,多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等。

  5、不规则发热指发热持续时间不定,热势变动并无规律,见于时行感冒、风湿热所感等。

  二、治疗原则

  “热者寒之”,外感发热以清热为治疗原则,根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同,又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、养阴益气等治法,以达清除邪热、调和脏腑之目标。

  1、清热解毒选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热,此法为治疗外感发热的主法,可应用于外感发热的各个阶段,是顿挫热毒,防止传变的关键,也是退热保阴的重要措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。

  2、清热利湿选用苦寒清热药与清利小便等药配伍,达到湿去热清的目的,常用于湿热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀胱等处的外感发热病。

  3、通腑泻下采用泻下与清热相结合的一种方法,是法通过泻下以去积、利气、排毒,釜底抽薪,顿挫热势,从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠、阳明腑实证。

  4、清泻脏腑利用药物的归经,选用对相应脏腑有清热作用的方药,以达到清肺、清胃、清肝、清胆等目的。

  5、养阴益气因本法不能直接祛外邪除实热,因此常与清热解毒、清营凉血等其他清热法配合应用于外感发热,以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者,外感热病后期应用最多,在热势炽盛时亦有配伍应用者,如白虎加人参汤、增液承气汤即是其例。

  随疫毒进入营血分所形成的不同证候,外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热熄风等治法。

  三、分证论治

  卫表证

  症状:发热恶寒,鼻塞流涕,头身疼痛,咳嗽,或恶寒甚而无汗,或口干咽痛,或身重脘闷,舌苔薄白或薄黄,脉浮。

  治法:解表退热。

  方药:荆防败毒散、银翘散。

  外感发热初起,病邪尚未入里化热,或疫毒热邪暂居卫表,正邪相争的病机及其症状,与感冒颇为相似,二者很难区别,只有在治疗中动态观察才能鉴别。此时仍按感冒的各种治法进行辨证论治,风寒证选用荆防败毒散为主方,风热证选用银翘散为主方。

  肺热证

  症状:壮热胸痛,咳嗽喘促,痰黄稠或痰中带血,口干,舌红苔黄,脉数。

  治法:清热解毒,宣肺化痰。

  方药:麻杏石甘汤。

  本方重用辛寒之石膏,合麻黄共奏清里达表,宣肺平喘之效;杏仁、甘草化痰利气。常加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、蒲公英等加强清热解毒,加金荞麦、葶苈子、前胡、浙贝母泻肺涤痰。胸痛甚者,加郁金、瓜蒌、延胡索通络止痛。痰涌便秘者,加大黄、芒硝通腑泻热。

  胃热证

  症状:壮热,口渴引饮,面赤心烦,口苦口臭,舌红苔黄,脉洪大有力。

  治法:清胃解热。

  方药:白虎汤。

  本方以生石膏配知母,清胃泻火;粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者,加犀角(水牛角)、玄参、丹皮清热凉血。

  腑实证

  症状:壮热,日晡热甚,腹胀满,大便秘结或热结旁流,烦躁谵语,舌苔焦燥有芒刺,脉沉实有力。

  治法:通腑泻热。

  方药:大承气汤。

  本方以大黄苦寒泄热,通腑泻下;芒硝咸寒润燥,软坚散结;佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏,燥屎不行者,加生地、玄参增液润燥。

  胆热证

  症状:寒热往来,胸胁苦满,或胁肋肩背疼痛,口苦咽干,或恶心呕吐,或身目发黄,舌红苔黄腻,脉弦数。

  治法:清热利胆。

  方药:大柴胡汤

  本方以大黄、黄芩泻火解毒,通腑泄热;柴胡、白芍、枳实疏肝利胆;半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒,加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者,加延胡索、川楝子理气止痛。发黄者,加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。

  脾胃湿热证

  症状:身热不扬,汗出热不解,胸腹胀满,纳呆呕恶,口渴不欲饮,或目身发黄,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。

  治法:清热利湿,运脾和胃。

  方药:王氏连朴饮。

  本方以黄连、山栀苦寒清化湿热;半夏、厚朴燥湿除满;石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者,加黄柏、黄芩清热燥湿。湿重者,加藿香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外,还可口服甘露消毒丹,以清利湿热、芳香化浊。

  大肠湿热证

  症状:发热,腹痛,泄泻或痢下赤白脓血,里急后重,肛门灼热,口干口苦,小便短赤,舌红苔黄腻,脉滑数。

  治法:清利湿热。

  方药:葛根芩连汤。

  本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿;葛根解肌清热,升清止泻。可加银花、贯众清热解毒,加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者,加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛者,加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者,加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。

  膀胱湿热证

  症状:寒热起伏,午后热甚,尿频尿急尿痛,小便灼热黄赤,或腰腹作痛,舌红苔黄,脉滑数。

  治法:清利膀胱湿热。

  方药:八正散。

  本方以大黄、栀子清热泻火;篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石利湿清热;甘草解毒止痛。热甚者,加柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿。呕恶者,加半夏和中止呕。小腹坠胀疼痛者,加乌药、枳壳理气止痛。尿中有血者,加白茅根、小蓟清热止血。

  亦可用复方退热滴鼻液(由银花、连翘、青蒿等制成)滴鼻,每次每侧鼻腔3-4滴,每30-40分钟1次。

亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物,如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤,灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位,物理降温。

批注:用清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑”类药物的处方时注意中病及止,不可过于“追求效果”而过用寒凉,出现病情的传变。用补益剂时注意时机的选择及药物的配伍,防止闭门留寇。


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