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柴葛解肌汤治疗外感发热体会【发热】

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      外感发热是临床常见病、多发病,中医治疗有明显优势,余等常以柴葛解肌汤加减治疗,每获捷效。现就临床运用中的一些思路、体会作一归纳,以抛砖引玉。

1 源流与特点

柴葛解肌汤出自明代伤寒家陶节庵《伤寒六书》卷三,由柴胡、葛根、石膏、黄芩、羌活、白芷、白芍、桔梗、甘草、大枣、生姜组成。用以“治足阳明胃经受证,目疼、鼻干、不眠、头痛、眼眶痛、脉来微洪,宜解肌,属阳明经病。”后世用以治“太阳风寒未解,郁而化热,热邪已渐次传入阳明、少阳,故属三阳全病”①。该方治法合解表清里于一体,解表兼顾三阳,张秉成云:“治三阳合病,风邪外客,表不解而热者。故以柴胡解少阳之表,葛根、白芷解阳明之表,羌活解太阳之表”②。用药融寒温之品于一炉,且寒凉药与温热药所占比例均较大,清热既清少阳之热,也清阳明之热,且清中有透,以清透为法。正是这样的治法和用药特点,决定了该方在外感发热中的广泛运用。批注:治三阳合病,风邪外客,表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表,葛根、白芷解阳明之表,羌活解太阳之表,如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者,内必郁而为热,热则必伤阴,故以石膏、黄芩清其热,芍药草护其阴,桔梗能升能降,可导可宣,使内外不留余蕴耳。用姜、枣者,亦不过藉其和营卫,致津液,通表里,而邪去正安也。)

2 证型及加减

仲景《伤寒论》是治外感热病的经典著作,以六经传变演化外感热病的变化过程。陶华系伤寒派弟子,宗仲景治太阳为主兼治阳明之葛根汤之意,而创治阳明为主兼治太阳之柴葛解肌汤。寻其陶氏之思,仿其之法化裁如下:

风寒外感初起,出现发热恶寒无汗,头身疼痛,邪在太阳之表出现麻黄证,以柴葛解肌汤减黄芩、白芍、石膏、大枣,加荆芥、防风等,以发汗解表,散寒除湿。本方发汗之力与麻黄汤相当,柴胡、葛根、羌活、白芷用量应稍大,少则发表力弱,达不到效果,服药间隔常以3小时左右,使药力相继为宜,慎避风寒,热饮药汁可助发表之力。麻黄汤证在风寒外感中出现时间常常较短,应用麻黄汤治之,若一击不中,病已变迁,这可能就是经方难用的一个原因。麻黄汤证无论治与未治,因正邪相争,稍过一时多有汗出表现,汗出之后卫阳得以宣泄,脉常呈浮缓之势而出现桂枝汤证,此时以柴葛解肌汤去石膏加青蒿可达发表解肌、泻热和营之效。本方发表之力强于桂枝汤,羌活用量宜偏小,慎避风寒,不需啜粥。若病人阳热素盛而外感风寒,风寒未解,阳热内郁、郁而化热,汗不出而烦渴,出现外寒里热之大青龙汤证时,常以柴葛解肌汤去芍药,加荆防、青蒿以外散风寒,内清里热。该方发汗之力稍逊于大青龙汤,可以桂枝汤法将息。陶氏立羌活冲和汤,以代桂枝、麻黄、青龙三方,并称此“一方代三方,危险之药如坦夷”,并说麻黄、桂枝汤只为“当时之伤寒设”,说明了麻、桂的燥烈。若表邪未解,邪入少阳,出现往来寒热之小柴胡汤证者,柴葛解肌汤去羌活、石膏、桔梗,重用柴胡加青蒿而呈解表和少阳之法。小柴胡汤发表力偏弱,有葛根、白芷相助,解表之力增而和解少阳之功不减。若表邪渐轻,内热已成,邪入阳明之经,出现陶氏原方所主之证,则以柴葛解肌汤主之。故吴谦云“若用以治三阳合病,表里邪轻者,无不效也”③。若内热已盛,烦渴,汗出发热,或发热微恶寒者,柴葛解肌汤去羌活、白芷、桔梗,加知母、粳米,重用石膏组成解表清里,除烦止渴之剂。粳米不仅仅是顾护胃气,还有促进石膏吸收利用的作用④。邪入阳阳之腑,未必即成燥屎而出现承气汤证,常表现为表寒较轻,内热炽盛,出现渴饮、腹满、大便不畅之证,以柴葛解肌汤去羌活中、白芷,加枳壳、榔片、莱菔子组成解表清里,通腑除烦之剂。本方桔梗主“腹满肠鸣幽幽”,与枳壳相配,有“一上一下调气机,更应注意到它们善通有形的实邪”⑤。再加莱菔子下痰气,榔片行气、利水、消积,其通腑之力不弱。

  3 体会

柴葛解肌汤之解表,不独专于某经,而是兼顾了太阳、阳明、少阳三经,其解表之法包含了发汗、解肌、透热、散邪等多个方面,这样的用药不仅使解表之力浑厚、长绵而不燥烈、峻猛,还有先安未受邪之地的作用。其清里以清透为法,避免了“寒凉冰覆”及“闭门留寇”之弊。当今之人,肥甘裹腹,香燥充胃,多享乐而疏锻炼,体质弱而内热盛,寒温并用甚为合拍,且解表与清里之品均有现代药理的直接退热作用。这样理法精深,广为适用之名方经典,确值得认真学习,深入研究。

运用中还需注意几个问题:一是原方剂量较小,解表清里之力均较弱,临床常需用到2—3倍之量,更应注意病以何经为主而调节用量,以保证药能胜邪。二是高热持续不退者,多因太阳经病较重,或兼阳明热盛,解表清里之品均宜重用,不得迟疑于过汗亡阳与寒凉冰覆之间,药轻则难以凑效。其三,发热反复,邪气留滞,应注意饮食、湿浊兼夹,应着力除之。四是该方发表之力不及麻黄、青龙汤,可啜热粥鼓胃气、资汗源以肋发表之力。五是服药期间应避风寒、忌生冷油腻,汗出不彻必然影响疗效,汗出后更当忌风,回汗常致病情反复。若要了然于胸,贵在临床中认真体会,证如苏轼所说“旧书不厌百回读,熟读深思子自知”。(批注:柴胡一般用作升阳时候剂量不宜过大,12g即可;清热解毒时用量宜大。竹叶柴胡及四川柴胡,北柴胡清热力强,兼解毒,但解表能力不如竹叶柴胡柴胡,北柴胡梗退热效佳,竹叶柴胡疏肝、升散效优。临床可俱需选择。


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